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丹阳市职工基本医疗保险待遇简介
丹阳市开发区胡桥社区卫生服务中心-官方网站    2016-06-17 14:34:21    文字:【】【】【

职工基本医疗保险待遇
第二十条  参保人员自单位参保或续保后,从次月起享受基本医疗保险待遇。不按规定缴费的单位,其参保人员不能享受基本医疗保险待遇。
第二十一条  个人参保有以下三种情况之一,6个月内仅限使用个人账户,6个月后按规定享受基本医疗保险待遇。
(一)个人首次参加职工基本医疗保险的;
(二)已参加职工基本医疗保险,但中断缴费超过3个月续保的;
(三)新型农村合作医疗保险转职工基本医疗保险的。
参加职工基本医疗保险期间中断缴费不超过3个月续保的和城镇居民基本医疗保险转职工基本医疗保险的,自续保或转保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。
第二十二条  参保人员在定点药店购药的医疗费用仅限由个人账户支付。
第二十三条  参保人员患病,应当持由市医疗保险管理中心制发的本人的医疗保险病历和医疗保险卡,到定点医疗机构就诊。
第二十四条  参保人员因病发生的医疗费用按以下方式支付。
门诊、急诊医疗费用:
(一)首先用个人账户支付,个人账户用完后,进入门诊起付段,起付段内发生的医疗费用由个人支付。
(二)普通门诊、急诊起付标准为上年度社平工资的4~5%,恶性肿瘤、慢性肾衰竭透析、狂躁型精神病等特殊病种门诊起付标准为上年度社平工资的2~2.5%,退休人员为上述标准的60%。
(三)超过起付标准以上的门诊、急诊医疗费用,20000元以内(含20000元)由统筹基金支付70%,在社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊的由统筹基金支付80%;20000元以上部分由统筹基金支付90%。
(四)家庭病床按门诊方式结算。
住院医疗费用:
(一)当年发生的住院医疗费用,按次结算。
(二)按医院等级、住院次数设立住院起付标准,起付标准以内的医疗费用由个人支付。起付标准为:

医院

级别

本年度第一次

住院起付标准

本年度第二次

住院起付标准

本年度第三次及

以上住院起付标准

一级

上年度社平工资的2%3%

上年度社平工资的1%1.5%

二级

上年度社平工资的3%4%

上年度社平工资的1.5%2%

三级

上年度社平工资的4%5%

上年度社平工资的2%2.5%

备注:退休人员起付标准为上述标准的60%

(三)超过起付标准以上的住院医疗费用由统筹基金累计分段按比例结算。
1.符合规定的医疗费用1万元之内(含1万元)由统筹基金支付85%,退休人员为90%;医疗费用超过1万元以上的由统筹基金支付90%,退休人员为95%。
2.治疗特殊病种(恶性肿瘤、狂躁型精神病、慢性肾衰竭透析)的医疗费用,超过起付标准以上部分由统筹基金全额支付。
3.住院期间统筹基金累计支付超过6万元以上的医疗费用,由统筹基金支付90%。
4.统筹基金支付最高限额为上年度社平工资的4倍左右。
第二十五条  设立住院最低报销额。参保人员符合医疗保险规定的住院医疗费用,实际报销额(含个人账户抵付部分)不低于医疗费用总额的60%,在社区卫生服务中心和乡镇卫生院住院医疗费用报销不低于医疗费用总额的80%。
参保人员住院医疗费用低于住院起付标准的,视同门诊医疗费用报销。
第二十六条  参保人员门(急)诊、住院期间进行心脏彩超、核磁共振、CT(头颅或全身)和ECT、TCT检查、体外震波碎石治疗胆结石、微波透热照射治疗和其它符合规定的单价收费在300元以上(含300元)的特种检查、治疗、医用材料,其费用个人先支付15%,其余费用按规定结算。
第二十七条  参保人员因病情需要所发生的特殊医疗费用,即人工器官(如心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等)和符合规定的单价收费在1000元以上的特殊医用材料及爱克司刀、伽玛刀等诊治项目,其费用由统筹基金支付60%。
参保人员进行器官、组织移植(如肾脏移植、骨髓移植等),其购置器官或组织的费用,医疗保险基金不予支付;移植过程中的其它医疗费用根据规定按比例结算。
第二十八条  参保人员因病在本地三级医院诊断或治疗后,确因病情需要转外地医院就诊的,所产生的医疗费用按以下相应情况结报:
(一)转江苏省内及上海医保定点的三级医院就诊的,个人先自付医疗费用的10%(镇江除外),余额再按规定结报。
(二)转其他外地医保定点的三级医院或二级以上专科医院就诊的,个人先自付医疗费用的20%,余额再按规定结报。
(三)转外地其他医保定点医院就诊的,个人先自付医疗费用的30%,余额再按规定结报。
(四)转外地非医保定点医院就诊的,其医疗费用由个人承担。
第二十九条  长期在外地工作的人员和异地安置居住的人员,应填写《丹阳市医疗保险异地安置人员登记表》,选择三所当地医保定点医院作为就诊医院。
参保人员出差、探亲等外出期间,患急性病所发生的医疗费用,持有效凭证和相关证明,方可报销。
第三十条  基本医疗保险医疗费用的报销项目和药品报销目录按镇江市医疗项目和药品报销目录规定执行。
第三十一条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当有第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的。
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